心脏神经症亦称心脏神经官能症或心血管神经症,是神经症的一种特殊类型,以心血管系统功能失常为主要表现,可兼有神经官能症的其他表现。其症状多种多样,时好时坏,常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。症状繁多反复易变,但阳性体征很少,以自主神经功能紊乱为主要表现和某些精神疾患的躯体化表现。1.心悸 最常见的症状,自觉心跳、心前区搏动和不适,运动或情绪激动时更明显,纯属患者主观感觉,客观检查无任何发现,但有时可见心尖搏动较强有力,或窦性心动过速,偶有房性或室性期前收缩或短暂阵发性室上性心动过速,轻度活动可使心率不相称地明显加快,患者常因此而不敢活动。2.心前区疼痛 自认为是心绞痛,但其部位与性质与典型心绞痛不同,疼痛部位多变不固定,多局限于心尖区及左乳房下区很小范围,亦可在胸骨下或右胸前或胸背等处。痛为历时数秒的刺痛或刀割样痛或持续数小时或数天的轻微隐痛,有时疼痛可放射至左前臂外侧或手指疼痛,疼痛出现与劳力无关,以活动后、精神疲劳后、甚至休息时才出现疼痛。有些患者用手按压疼痛部位或左侧卧位时可使疼痛缓解,另一些患者异常紧张不敢随便转动体位,或心前区肋骨、软组织及表面皮肤有压痛点。3.呼吸困难 常感到空气不足,呼吸不畅,浅短不规则呼吸,伴有胸痛,室内人多拥挤或通风较差的地方容易发作,常叹气样式呼吸后感到舒服或面对窗口呼吸新鲜空气。但较长时间深呼吸可出现四肢发麻、头晕、眩晕、震颤甚至手足抽搐等症状,即所谓过度换气综合征。4.神经衰弱的症状 常诉乏力、头晕、头痛,脸红灼热感、失眠、多梦、焦虑、易激动、食欲不振、恶心呕吐,不定位肌肉跳动,腋部掌心出汗,手脚发麻等。5.体格检查 焦虑紧张或抑郁,淡漠面容,手掌多汗,两手颤抖,有些患者低热37.5℃左右。血压轻微升高且波动性大,这可能与体温调节中枢和血管运动中枢功能失调有关。心率增快,窦性心律不齐,心尖搏动强而有力,第1心音亢进,心尖区可闻及1/6~2/6级柔和收缩期杂音,或胸骨左缘第2~3肋间2/6级收缩期杂音,偶有期前收缩。膝反射亢进,划痕试验多数阳性。心脏X线检查多无变化。心电图无特异性改变,可有窦性心动过速、窦性心律不齐,偶尔Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波平坦或轻度倒置,时隐时现。双倍二级梯或活动平板负荷试验阳性亦不少见。普萘洛尔(心得安)试验大多数能使心率减慢,心电图ST-T改变恢复正常,运动试验转为阴性。6.分型根据心功能仪测定结果,心脏神经症可分为两型:①交感神经兴奋性增高型:心率快,血压偏高;②迷走神经兴奋性增高型:心率慢,血压偏低。7.检查1.心脏X线检查无异常。2.心电图常有窦性心动过速、房性或室性过早搏动或非特异性ST段及T波变化。大多表现为ST段J点压低或水平样下移、T波低平、双向或倒置。ST-T波改变以局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4~6导联的多见,且较易改变,时而消失,时而加重。心率增快时常使ST-T波异常加重,而心率减慢时ST-T波可完全恢复正常。3·活动平板运动负荷试验阳性的亦不少见。普萘洛尔等β肾上腺素能受体阻滞药大多能使心率减慢,症状减轻或消失,心电图ST-T波改变恢复正常,并使运动负荷试验转为阴性。冠脉造影或冠脉CTA无狭窄。
室性早搏是否需要治疗取决于它是否导致明显的临床症状和(或)它是否影响病人的预后,因为,有室性早搏的病人并非都有器质性心脏病。许多室性早搏的病人没有心脏病的临床证据,临床上没有器质性心脏病证据的室性早搏为良性早搏,其预后良好。大多数良性早搏病人是体检或因其他疾病就医时意外发现的,并无与之相关的明显症状。由于医生未及时认真向病人解释病情,或未认真解释其良性预后或错误解释病情,认为室性早搏比房性早搏危险,可能猝死,导致病人与家庭的忧虑、紧张、甚至恐惧。对于24小时早搏较多且有明显症状时可用药物或射频消融治疗。
心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象.正常成人的心率在每分钟60—100次之间,如果超过100次称为心动过速,低于60次称为心动过缓。心动过速能够引起人们的重视,而在临床工作中,心动过缓却往往被人们忽视,特别是中青年。心动过缓是心律失常的一个重要类型。有些患者平时的基础心率偏慢,在每分钟50—60次左右,甚至低于50次,平时有头晕、乏力、倦怠、精神差的症状。有些患者平时心率可表现为正常,心动过缓可突然出现,下降到每分钟40次以下,可出现头晕、一过性眼黑、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感,严重者可发生晕厥。还有些患者以头晕、乏力、晕厥的症状就诊,检查时可发现心脏间断出现长时间的停搏。病因引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞。病理性窦性心动过缓的表现为有不适症状的心跳慢。病因多为病态窦房结综合征、急性心肌梗死、甲状腺机能低下、颅内压增高或使用了有减慢心率作用的药物(如倍他乐克、异搏定、洋地黄类药物、利血平等)。窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞的表现为心跳有较长时间的停搏。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导组织、心肌炎、心肌梗死等。停搏时间超过3秒是非常危险的,可引起恶性室性心律失常,导致猝死。对于有症状的心动过缓患者,尤其是影响患者的生活质量,或心跳停搏在3秒以上,或伴一过性眼黑、晕厥者应进行积极的治疗。治疗方法在心动过缓急性发作时,除针对原发病因进行治疗、停用可减慢心率的药物外,可以使用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。对于心率在每分钟40次或者更慢者,药物提高心率效果不明显,尤其是伴有反复晕厥或晕厥前兆的患者,应置入临时心脏起搏器。在积极纠正可逆转的原发病因并排除了药物的影响后,如果患者的心动过缓症状不能逆转,则需要置入心脏起搏器。心脏起搏器有火柴盒大小,重量在25 —50克之间。脉冲发生器埋在上胸部的皮下,起搏导线经静脉血管送入心脏。起搏器按一定形式的人工脉冲电流刺激心脏,使心脏产生有效收缩,从而提高心率,缓解或消除病人的症状,挽救生命。
一、关于心脏早搏 答:心脏早搏属于心律失常中的一种类型。它只是一种症状,还不是一种独立的疾病。若频发出现,不要惊慌,可先行动态心电图检查,以分清早搏的类型,再决定是否要治疗。心脏早搏可分为室上性和室性早搏两大类。 室上性早搏可见于正常人,体内因素(如发热、情绪激动)或体外因素(如饮酒、吸烟等)均可诱发室上性早搏。心源性因素中常见的有二尖瓣病变、心肌炎、心肌缺血、心衰及洋地黄药物中毒等。 室上性早搏的处理应针对上述病因和诱因,一般无需用抗心律失常药物治疗。但若成为室上性心动过速、阵发性房颤等触发因素时,则应予以重视并积极治疗。此时除应用抗心律失常药物外,还应治疗引起早搏的基本病因,如二尖瓣狭窄、心功能不全等。 室性早搏在正常人和有器质性心脏病的病人中均可见到。大量证据表明,无明显器质性心脏病的单纯性室早病人的存活率与无室早的正常人并无差异,其猝死的风险也不增加。对于这些病人,宜搜寻诱因并努力消除,一般不主张用强力的抗心律失常药物治疗,因为药物引起不良反应的风险可能大于药物的疗效。若室早引起严重心悸或胸部不适,应考虑使用毒副作用较小的抗心律失常药物治疗。 二、心脏早搏形成的原因以及处理 答:正常心脏的跳动是规则的,各次心跳间隔时间基本相等,如果出现突然提前的心跳,在医学上称为过早搏动(早搏),或称期外收缩。早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起,若心房内有一处兴奋性过高而产生的早搏,便称为房性早搏;如在房室结或心室内有较高的兴奋点引起的早搏,则称为房室结性或室性早搏。搭脉搏时可出现早跳或“漏跳”。作心电图检查可以将其分辨出来。按早搏发生的频度,每分钟在6次以上的,被称为频发性早搏,不足6次的为偶发性早搏。若早搏两两成双地出现,则称为二联律;若三个三个一组出现,则称为三联律。 早搏在正常人中十分常见 如果用心电图对正常人作24小时的连续观察,可能记录到早搏的人会达到70~80%,早搏虽是心脏的不规则的跳动,但早搏并非皆由疾病造成。情绪紧张、激动、焦虑,过多地吸烟,大量地饮酒、喝浓茶,甚至便秘皆可引起早搏。但多数人并无不适的症状,或仅仅感到心荡一下,或1次跳得很重,或心脏扭动一下等感觉。频繁的早搏,大多使人感到心悸、胸闷、疲乏等不适。 许多疾病可引起早搏 如甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、发热等非心脏疾病的病人,会发生早搏。各种心脏病当然都可引起早搏,但早搏多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎及心肌病等心脏疾病。在有较为严重的心脏病的基础上发生频繁的早搏,甚至有可能引起心绞痛,或心力衰竭。 发现早搏怎么办? 1. 出现早搏时不必过于紧张,请医生进一步检查早搏原因,评价早搏 的严重程度。如果能找到早搏原因,只要将诱发早搏的原因去除,治好诱发早搏的疾病,早搏便可逐步消除。如果无法找到早搏原因,请医生决定是否需要对早搏进行治疗。绝大部分早搏的病人预后都是良好的。 2. 偶发性早搏,对血液循环的影响不大,尤其是并非由其它疾病引起的,早搏本身亦非严重疾病,一般不必治疗,所以病员应消除思想顾虑,保持乐观情绪。 3. 频发性早搏,尤其在心脏病基础上可能演变为严重心律紊乱,或可能导致心绞痛与心力衰竭的,应注意治疗。可以缓解早搏的药物很多,如心得安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等,这些药的药性多较剧烈,应在医师的指导下服用,治疗应有耐心,不要频繁地换药,待早搏控制后,仍需用少量药物维持,以免病情反复。
高血压病发病情况:生活方式,人口平均年龄增加,高血压发病增加。2012年全国15岁以上的人的高血压患病率至少是24%,全国的高血压病人有2.6个亿。每年新增加的高血压人数约一千万。凭有无症状判断有无高血压 2002年调查是30%的知晓率,70%不知道自己已经有了高血压病。在130-139mmHg,低压85-89 mmHg的人,至少半年测一次。这种人很可能进展为高血压,一定要知道你自己的血压水平。老年人血压可以高一点,尤其是收缩压:降压的目的:把高血压患者血压水平降下来,可以降低40%-50%脑卒中发生风险,降低20-30%心肌梗死发生率。收缩压与舒张压同样重要。血压高时用药,正常时不用药 高血压一但确诊,95%需终身长期用药,仅5%继发性高血压可能能根治。现在临床上没有一个人敢说能把高血压根治。血压虽高没症状就不需要治疗:血压水平还在高的情况下,肯定得需要治疗。症状只是它的伴随情况之一,但是不代表疾病的根本转变。很多病人根本没有感觉,血压很高。只要血压高就需要治疗。血压水平控制到合理范围之内了,可以适当调整药物,甚至停药来观察。凭感觉用药,头晕吃药,头不晕不吃药。例1—体检测血压220/110mmHg。脑血管病急性期的血压控制不同。家中测与医院测谁的准确:经过国际标准认证的电子血压计,不用手腕,也不用手指式血压计。上臂式电子血压计,包括水银柱的及电子的都是经过认证的。2020年以前要淘汰所有的含汞的产品,包括水银柱式血压计和水银温度计。安静状态下测。降压药用太早会导致以后用药无效 血压高了就要去治,不要等它到了不可收拾的地步再治。长期服用降压药是否会产生耐药性 耐药的可能性很小。也有药物原先降压效果很好,现在效果不好了,可以联合用药,或者换其他药物作为调整。服用降压药物会不会影响肝肾功能 不能因为有这样的可能性我们就放弃治疗,重要的是静获益。中药及保健品、非药物治疗具有降血压的作用吗 从来没有把高血压可以有辅助降压这种保健品列入指南推荐的范围,也许有一个很轻微的调节血压的作用,只能说保健用。不能作为治疗去代替降压药。高血压的人去医院复查之前停止服用降压药物,认为停药后血压测量的更真实本文系籍振国 医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、发病情况 双心医学”简称“双心”,是心身医学的一个重要分支学科,又称为“精神心脏病学”,是研究心脏疾病与心理疾患相关的学科。抑郁症及心脏病是增加全球疾病负担的两大主要疾病。抑郁症和心脏病亦能够相互伴发。近年来,心脏病发作之后的抑郁症及其对患者预后的影响受到了重视。目前全球至少有5亿各种精神一心理疾病患者,约占人口的10%;我国有1600万重型精神病患者,还不包括数量众多的轻型神经症患者,所造成的疾病负担在各种疾病总负担中居首位。二、临床表现 心脏内科就诊的患者中,患者可分为:①患者以胸闷、胸痛症状就诊,怀疑有心脏病,再加上社会或亲属中经常有因心脏病去世的消息息的影响,忧虑不安,但是经检查后根本没有器质性心脏病的证据。②患者有胸闷、心悸的症状,心电图表现仅为早搏或轻度的sT—T改变,并无严重的器质性心脏病,预后良好,但是由于医生的不正确解释导致患者心脏病不重,精神压力很重。③患有器质性心脏病的患者,经历冠状动脉介入手术、冠状动脉搭桥手术、心脏起博器植人手术的患者,手术治疗非常成功,但是在医院中所经历的急救、手术、病友的死亡等打击,以及患病后多种不适应,再加上对疾病预后的不了解、不知情、从而导致心灵的创伤,产生抑郁、焦虑等精神心理障碍,导致加重预后,恶化生活质量等。越来越多的心血管病患者合并存在心理障碍,“双心疾病”在临床中越来越多。 “双心医学”改变了传统单纯生物医学治疗模式,把对患者的身心健康服务融合在一起。 由心内科医生和精神心理医生一起面对患者一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。“心脏病的’心’有双重含义,一个是心脏,一个是心理。患心血管疾病的病人很容易并发精神疾病,最常见的就是焦虑障碍和抑郁障碍;而一旦心里有病了,又会反过来诱发心血管疾病,影响康复,即出现了“双心”问题。病人有焦虑、抑郁、恐惧、呼吸困难、心悸、疲倦、心前区隐痛,主要是自主神经平衡失调所引起心血管功能紊乱的结果,此即为“双心疾病”三、预后及治疗 “双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时,关注患者的精神心理问题。相关调查发现,心血管疾病与抑郁障碍共病率、心血管疾病伴发焦虑障碍共病率可达到45-60%,甚至慢性充血性心力衰竭合并抑郁障碍的发病率高于60%。其预后,往往加速冠心病进程,降低健康相关生命质量,增加死亡率,其诊断标准,大致分为三类:核心症状、生物症状、伴发症状。核心症状常见的包括心情低落、兴趣丧失、精力下降、焦虑、紧张不安,生物症状包括睡眠障碍、性欲和食欲下降、体重下降、晨重晚轻的节律,注意障碍和思维迟缓、疑病、肌肉紧张等。针对“双心”中的心理障碍,临床中的治疗方法也分为药物治疗及非药物治疗:药物治疗主要选择赛乐特、文拉法辛、米氮平、多虑平等药物;非药物治疗又包括心理治疗、生物反馈技术、运动和康复训练。
说说心绞痛的假假真真(一)——真戏假唱 原创 2017-03-23 医脉通 医脉通心血管 心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛疼痛的典型部位为胸骨后心前区压榨性疼痛,持续1~5min,休息或含硝酸甘油片1~5min缓解。但由于性别、年龄、心理因素及糖尿病等合并症的存在,疼痛可发生在下颌、颈、咽部位甚至上腹部,部分不典型心绞痛患者心绞痛发作时无缺血性 ST-T 改变,因此被误诊、漏诊的患者很多。 一、牙痛包蔵“祸心” 病例 即将退休的老冯夜里突然牙痛,片刻自止,但晨起又作痛,且更加厉害,不得不到医院口腔科查治。经医生检查,牙齿既无龋洞、牙周炎,牙龈也不红肿,一时难以找到牙痛原因,于是转诊到内科。医生详细询问病 史并进行检查后,认为老冯的牙痛可能是由于一种隐性冠心病心绞痛发作所致,建议做作心电图检查,结果证明,老冯确实患了冠心病。医生告诉他在牙痛发作时含服一片硝酸甘油可解牙痛。老冯遵嘱,当晚牙痛复发,即含服硝酸甘油片,几分钟后,牙痛就消失了。 分析 老冯牙痛乃心绞痛发作,像这种因冠心病发作引起的牙痛,医学上称之为“心源性牙痛”,患此病者以老年人居多。由于老年人大脑及心脏神经纤维逐渐产生退行性变化,对痛觉的敏感度降低,以致心绞痛的常见部位(胸骨后或心前区)作痛可能不明显,但疼痛可放射到下颌骨、牙齿,于是就产生了心源性牙痛。心源性牙痛的特征为:①牙痛剧烈,但无明显牙病。②牙痛部位不确切,往往数个牙齿都感到疼痛,而难于确定哪颗是病牙。③口腔科处理及服用止痛药不能解除牙痛。④做心电图检査有心肌缺血改变,口服硝酸甘油后,往往药到痛止。因此,的中老年人发生牙痛,若未发现引起牙痛的牙病,应及时做心电图检査,以便及早明确诊断与治疗。 二、胃痛别有用“心” 病例 58岁的罗老汉,两年多来常有发作性胸部不适,但常常窜至上腹部而引起“胃痛”,偶觉与饮食有关,因此一直按胃病治疗,但症状时轻时重。 最近一次因生气犯病较重,査查心电图,结果证实为严重的心肌缺血,从此按冠心病治疗,症状才明显改善。 分析 心与胃分别位于胸腔、腹腔内,一个在“楼上” 一个在“楼下”。然而,两者仅描一肌(膈肌),同受自主神经支配,而患病后又常以疼痛为主要表现,如不细致区分,即有混淆之虞。胃病有如下几个特点:①常在中年之前起病,病程较长。②疼痛多由进食不当,如吃冷、硬、刺激性食物等诱发。③疼痛发生的部位在上腹部,性质似烧灼感带闷胀感,平素多有反酸、嗳气现象。④发作时,一般不影响正常活动,病情常缠绵数日以至数周。⑤采用解痉制酸药即可奏效。 三、腿痛不安好“心” 病例 王大爷今年66岁,年初买彩票得了10万元大奖,不由得想到今年真是六六大顺。可是近来时感右腿前方针刺样疼痛,起初未予以重视,可疼痛发作越来越频繁,且伴有胸闷,遂在家人的催促下去看医生。经过磁共振等检查排除了腰腿部疾病后,医生又分别在疼痛发作时和缓解时做了心电图检查,结果证实在发生疼痛的同时确实存在心肌的缺血性改变,结合病情,诊断为心绞痛放射引起腿痛。试给予舌下含服硝酸甘油数分钟后,腿痛与胸闷同时缓解。 分析 心脏位居上层,为何心绞痛也会“下基层”而放射到远离心脏的腿部呢? 一般说来,心脏的感觉神经纤维分布在颈和胸交感神经节,因而心绞 痛放射到上半身肩臂部位较常见,但有的心脏病不仅仅局限于此,其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节,与心脏感觉神经在腰交感神经节的分布恰好一致,这样,心绞痛就会放射到腿部,心绞痛向腿部放射并不少见,这种疼痛有的放射到单腿,有的放射到双腿;有的放射到大腿,有的则放射到小腿。此类腿痛的特点是:只放射到腿的前部,有时达到内侧的四个足趾,但不放射到腿的后部。 四、其他不典型心绞痛 女性绝经后 女性绝经期前,若无危险因素如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病等,则很少发生冠状动脉性心脏病。而老年女性,常表现为胸闷、胸前刺痛、异位痛、持续 痛,甚至仅表现为呼吸困难,其胸痛性质、部位、诱因及缓解方式与典型心绞痛症状不同。尤其当年龄>75岁的老年女性出现不典型心绞痛症状时,更应注意。 糖尿病并发症 糖尿病患者会累及大血管、微血管并造成心脏自主神经病变,常使糖尿病合并心绞痛症状不典型,且糖尿病可致心肌能量代谢异常和心肌微血管硬化,与非糖尿病患者相比,导致冠状动脉病变范围、病变程度更严重,更易致心脏舒张和收缩功能受损,临床上主要表现为心功能不全、自主神经功能受损,其临床表现也不典型。
首先简单介绍一下先心病的大致分类。先天性心脏病按照病情复杂程度大致可以分为两大类:一类是简单先心病,另一类是复杂先心病。 简单先心病,顾名思义,就是说病情比较简单,只有一种心脏畸形的先天性心脏病,例如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄等。这种简单先心病治疗效果良好,手术风险小,术后恢复快,远期并发症少。 复杂先心病,就是说病情较为复杂,有两种或两种以上心血管畸形存在,这些心血管畸形在胚胎学上关系密切,其中一种为主要病变,其余的为伴随病变。例如法洛氏四联症、完全性房室间隔缺损、完全性肺静脉引流、部分性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位、右心室双出口等。这种复杂先心病,治疗效果根据病种不同,治疗方案变化多样,需要行一次或多次手术,手术风险大小各异,术后并发症相对较多,远期容易出现瓣膜返流、流出道梗阻、肺静脉回流梗阻、肺动脉瓣或瓣上狭窄、心律失常等并发症,有一部分需要再次手术治疗。 另外,还有一种复合畸形的先心病,是指由两种或两种以上的简单畸形合并而成的先心病,这些复合畸形在胚胎学上没有关系,是多种简单畸形的组合。例如房间隔缺损合并室间隔缺损、房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、房间隔缺损合并室间隔缺损和动脉导管未闭等。这种复合畸形由于手术风险相对简单先心病来说较高,也划入复杂先心病的范畴,但治疗效果良好,术后远期疗效与简单先心病相同。 从目前研究和多年的临床观察来看,只有部分简单先心病有自愈可能,而复杂先天性心脏病无自愈可能,并且随着患儿年龄增长,病情会逐渐加重,并且容易出现心功能不全、心律失常等严重并发症,甚至失去手术治疗的时机。 根据不同的先心病,有些适合微创介入治疗,有些要外科手术治疗。一部分简单的先心病可以介入治疗,但大部分复杂的复合先心病及一部分不适合介入治疗的必须适时手术。
心衰分类,可以根据射血分数(LVEF)进行分类。LVEF≤40%称为射血分数降低的心衰,即收缩性心衰,“金三角”的治疗效果已经得到了肯定;LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留的心衰,即舒张性心衰,治疗的有效性尚未得到确切认定。 在心衰的预防方面,通过对心衰高危因素如高血压、糖尿病、肥胖等因素的控制,可以减少心衰的发病率;用于治疗Ⅱ型糖尿病的新药—恩格列净可以减少心血管风险事件,从而降低心衰的发生机会;由于无症状的LVEF下降的心衰患者发生心脏性猝死的风险高,因此,专家建议对于此类心衰应早考虑ICD,预防心源性猝死的发生。 HF-REF药物主要分为两大类:一类为可以改善预后的药物,即慢性心衰—“金三角”缓解,一类是用于症状的药物,如利尿剂、地高辛。 (1)ACEI/ARB:有大量证据表明其能够降低心衰病死率,LVEF下降的心衰患者应终生使用,除非有禁忌症或不耐受 (2)β受体阻滞剂:伴Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。 (3)醛固酮受体拮抗剂:在三个指南中都扩大到了心功能Ⅱ级患者。其与ACEI合用时需要预防高钾血症。 (4)新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(LCZ696):在联合应用“金三角”后仍有症状时,可代替ACEI的应用。 因此,2016 欧洲指南对LVEF下降的心衰的治疗流程进行更新,尽早给予ACEI及β受体阻滞剂,对于有淤血症状的患者应及时给予利尿剂减轻症状,当ACEI和β受体阻滞剂到达最大剂量而仍有症状,且LVEF小于35%者,加用醛固酮,逐渐达到大剂量目前来说醛固酮并不需要大剂量;仍有症状者建议把ACEI换为LCZ696 。评价患者是否有需要植入CRT者主要看QRS波的宽度。如果为窦性心律且心率超过70次/分,建议加用窦房结受体抑制剂——伊伐布雷定。三种治疗可联合应用。如同时应用三种治疗而仍有症状,最后可考虑使用地高辛。经过以上优化治疗,LVEF仍小于35%且有症状、或者既往发生室速室颤者,可虑ICD。
经皮冠状动脉介入治疗(介入治疗,或PCI)可明显增加冠状动脉血流及氧供,大大地改善或完全消除急性冠脉综合征患者症状,但在介入术后药物治疗的重要性不是降低了,其意义已超出了传统作用之外——即减少冠状动脉介入患者心血管事件的发生及其所具有的心血管保护作用。住院时抗凝药物、抗血小板制剂、β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯、调脂药物以及钙拮抗剂等在接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者中的应用。出院后,仍应继续院内的治疗,包括双重抗血小板制剂(氯吡格雷及阿匹林)、β-受体阻断剂(如美托洛尔,比索洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂(如培哚普利)、硝酸酯、调脂药物以及钙拮抗剂等。如果进行了完全的血运重建,硝酸酯类药物可以不用。另外,如原无高血压,术中顺利,钙拮抗剂也可以停用。有的患者同时合并有高血压糖尿病,必须将血压及血糖控制在相对比较理想的范围内。改变生活方式如戒烟在内的非药物措施应该是急性冠脉综合征药物治疗的基础与出发点,因此也必须紧紧地跟上才行。本文系籍振国医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。